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CONTRA – INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)

Especializanda: Wilgria Mércia Palheta de Sousa

A ventilação não invasiva (VNI) refere-se à aplicação de um suporte ventilatório sem recurso a métodos invasivos da via aérea (entubação orotraqueal – EOT – e traqueostomia). Em crescente uso, tem um papel cada vez mais importante, quer em patologia aguda (unidades de cuidados intensivos), quer na da doença respiratória crônica.

Os objetivos da VNI são a diminuição do trabalho respiratório, o repouso dos músculos respiratórios, a melhoria das trocas gasosas e, nos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), a diminuição a auto-Peep (positive expiratory end pressure). Tem como principais vantagens evitar a EOT, com a consequente diminuição dos riscos associados, nomeadamente infecções nosocomiais e lesão traqueal, evitando o trabalho dinâmico imposto pelo tubo endotraqueal; não sendo necessária sedação, permite ao doente falar, manter tosse eficaz e alimentação oral. É fácil de instituir e de retirar e pode ser efetuada fora de uma unidade de cuidados intensivos (UCI). Acarreta, por isso, uma diminuição do tempo de internamento hospitalar, da mortalidade e uma diminuição dos custos.

A ventilação não-invasiva por pressão positiva vem sendo utilizada como um dos recursos fisioterapêuticos para o tratamento de pacientes cardiopatas, sendo discutível o seu benefício no Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico, insuficiência respiratória sobre as condições ventilatórias e hemodinâmicas (OLIVEIRA, 2006, apud SILVA, 2007).

Conforme explica Barreto (2003), o tratamento ocorre da seguinte maneira: a) pelo Suporte ventilatório, com oxigenioterapia, que é quando o paciente recebe oxigênio suplementar por máscara facial aberta com fluxo inicial de 5 a 10 L/min. Ou Ventilação Não-Invasiva que proporciona a redução da pré e pós-carga promovendo a melhora da contratilidade do ventrículo esquerdo. Aumenta a complacência pulmonar recrutando alvéolos pulmonares previamente colabados e se realiza de duas formas: Pressão positiva Contínua (CPAP) e Ventilação em benível pressórico (BPAP). Para o autor essas duas formas de ventilação não-invasiva aceleram a melhora clínica e gasométrica e diminuem a necessidade de intubação orotraqueal. Também pode ser realizado o tratamento com ventilação invasiva, que é  indicada quando ocorre rebaixamento do nível de consciência, no aparecimento de sinais clínicos de fadiga de musculatura acessória, nos casos de hipoxemia refratária e na presença de acidose respiratória. Essa conduta é dada a pacientes com IAM com indicação de angioplastia primária, naqueles com taquiarritmias com necessidade de cardioversão elétrica e em pacientes com choque cardiogênico. Há também um tratamento medicamentoso, onde as drogas de primeira linha são os nitratos, os diuréticos de alça e a morfina. (OLIVEIRA,2006, apud Silva 2007).

Segundo o Consenso de Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva (BACH e cols., 1997 in Peter 2006), os critérios de seleção para se indicar VNI aos pacientes devem incluir pelo menos dois dos descritos abaixo: - desconforto respiratório com dispnéia moderada ou severa, uso de musculatura acessória, respiração paradoxal: - pH < 7,35 e P3CO2> 45mmHg; - FR > 25 irpm (adulto).

INDICAÇÕES:

Doença pulmonar obstrutiva crônica; Doenças pulmonares restritivas; Doenças neuromusculares; Síndrome da apnéia obstrutiva do sono; Insuficiência cardíaca congestiva; Desmame da ventilação mecânica invasiva; Edema agudo pulmonar cardiogênico.

Pós operatório de cirurgias tóraco-abdominais; Pneumonias; Hipoventilação pulmonar e Ventilação domiciliar.

CONTRA INDICAÇÕES:

• Absolutas:

Parada cardiorrespiratória ou necessidade de intubação traqueal, paciente colaborativo, pós operatório recente de cirurgia facial, esofágica ou gástrica, hipoxemia ou hipercapnia refratária com pH < 7,25, instabilidade neurológica com perda do reflexo protetor e redução do nível de consciência, alterações anatómicas pneumotórax não drenado. (AZEREDO,2002).

• Relativas:

Ansiedade extrema, obesidade mórbida, secreção pulmonar abundante, presença de ílio, síndrome do desconforto respiratório agudo com hipoxemia grave, instabilidade cardiovascular, instabilidade hemodinâmica. (AZEREDO,2002).

O uso da ventilação mecânica não invasiva é contra-indicado para pacientes com parada cardiorrespiratória, respiração agônica, choque e/ou instabilidade hemodinâmica severa, isquemia miocárdica e arritmia ventricular clínicamente significativa. Esta abordagem

também é contra-indicada nos casos de pacientes com alterações no nível de consciência ou incapacidade de colaborar, entre eles: encefalopatia grave, rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 8) ou agitação extrema (GAMBARATO 2006).

Como a VNI é uma modalidade de suporte ventilatório parcial e sujeita a interrupções, essa técnica não deve ser utilizada em pacientes totalmente dependentes da ventilação mecânica para se manterem vivos. Da mesma forma, pela inexistência de uma prótese traqueal a ventilação não invasiva só deve ser utilizada naqueles pacientes capazes de manter a permeabilidade da via aérea superior, assim como a integridade dos mecanismos de deglutição e a capacidade de mobilizar secreções. Instabilidade hemodinâmica grave, caracterizada pelo uso de aminas vasopressoras, e arritmias complexas são consideradas contra-indicações para o uso da ventilação não invasiva pela maioria dos autores. Pacientes com distensão abdominal ou vômitos não devem utilizar ventilação não - invasiva pelo risco de aspiração. Pós-operatório imediato de cirurgia do esôfago é contra-indicação para ventilação não invasiva, entretanto dúvidas persistem acerca da segurança do seu uso no pós-operatório de cirurgias gástricas. Trauma de face, lesão aguda e/ou sangramento de via aérea são também consideradas limitações para o uso da ventilação não invasiva. (SCHETTINO, 2007).

Entretanto, a ventilação não-invasiva por pressão positiva vem sendo utilizada por Fisioterapeutas para o tratamento do EAPC. A VNI apresenta indicações e contra-indicações, facilita o desmame de ventilação invasiva. No EAPC ela é muito indicada, além de outras patologias. As contra-indicações absolutas são para aqueles pacientes acometidos de parada cardiorespiratória ou com necessidade de entubação traqueal, paciente colaborativo, pós-operatório recente de cirurgia facial, esofógica ou gástrica, hipoxemia ou hipercapnia refratória, pacientes sem consciência. Já as relativas são referentes a extrema ansiedade, obesidade, mórrbida, secreção pulmonar abundante presença de ílio, síndrome do desconforto respiratório agudo com hipoxemia grave, instabilidade cardiovascular e instabilidade hemodinâmica. Sua principal vantagem é a de se evitar a intubação endotraqueal e suas complicações. Mas também facilita a aplicação e remoção, redução da necessidade de sedação, preservação da comunicação, expectoração e alimentação preservação das funções e defesas das vias aéreas superiores. Os efeitos fisiológicos da CPAP incluem: aumento do debito cardíaco, fornecimento de oxigênio, diminuição da pós-carga do ventrículo esquerdo, melhora da capacidade residual funcional e da mecânica ventilatória e conseqüente redução do esforço ventilatório. Atualmente, tem-se referido que o uso da BIPAP reduz de forma mais significante o trabalho ventilatório e a fadiga do que a CPAP.

Referências Bibliográficas:

AZEREDO, L. C A C. Técnicas para o Desmame no Ventilador Mecânico. São Paulo: Manole, 2002.

BARRETO, S.S. Rotinas em Terapia Intensiva, 3ª edição, 2003: 76-81

GAMBARATO, Gilberto. Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva. São Paulo: Atheneu, 2006.

OLIVEIRA, J. L. C. O uso da Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas em pacientes com Edema Agudo de Pulmão associado à Insuficiência Ventricular Esquerda. FisioBrasil. v. 10, n. 75, p.08-13, jan/fev. 2006.

SILVA, Rodolfo Luiz da. Abordagem Ventilatória Não-Invasiva No Tratamento Do Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico – CPAP X BIPAP.UNIVAP: São José dos Campos, 2007.

SCHETTINO, Guilherme P. P. et al. Ventilação Mecânica Não Invasiva com Pressão Positiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 19. n° 2. Abril / Junho de 2007.

RELATO DE CASO: REALIZAÇÃO DA POSIÇÃO PRONA EM PACIENTE ONCOLÓGICO DA FCECON

RELATO DE CASO: REALIZAÇÃO DA POSIÇÃO PRONA EM PACIENTE ONCOLÓGICO DA FCECON from Fisiocursos Manaus

Ventilação Mecânica Invasiva em Pacientes Neurocirúrgicos

Ventilação mecânica invasiva em pacientes neurocirúrgicos from Fisiocursos Manaus

Neurotoxoplasmose

Neurotoxoplasmose from Alexandre Almeida

Pós Graduanda em Fisioterapia Intensiva: Mariana Trindade

As unidades de terapia intensiva por muito tempo foram compostas basicamente por médicos e enfermeiros, mas com o avanço da medicina e das pesquisas em saúde houve a necessidade de acrescentar outros profissionais especializados, a fim de dispersa o que eram de exclusivas responsabilidades de médicos e enfermeiros. Com isso essas unidades, passaram a ser formadas por equipes multidisciplinares no qual o fisioterapeuta foi incluído e reconhecido devido a sua atuação e relevância no atendimento dos pacientes.

Segundo Presto et al (2009), a fisioterapia intensiva é uma especialidade nova que vem crescendo e ganhando seu espaço nas unidades de terapia intensiva, umas vez que o fisioterapeuta atua desde a prevenção, realibilitação e alta do paciente. Devido a esse crescimento, as exigências quanto a melhorias nas habilidades de uma avaliação à beira do leito estão sendo cada vez mais imprescindíveis e de súmula importância ao que diz respeito à elaboração de uma conduta terapêutica que promova, da forma mais pratica e rápida possível, a evolução e alta desse paciente destas unidades. A avaliação é considerada pelo fisioterapeuta com um dos critérios mais importantes para elaboração de seu plano de tratamento, haja vista que a avaliação evita que técnicas desnecessárias e inadequadas sejam administradas pelo profissional, diminuído possíveis agravos ao paciente uma avaliação breve permite que se explorem rapidamente órgãos e sistemas corporais como: cardiopulmonar, tegumentar, musculoesquelético e neuromuscular. Diante de uma avaliação o fisioterapeuta pode planejar um tratamento eficaz de acordo com as necessidades de cada paciente. A Avaliação exige do fisioterapeuta uma visão sistêmica do paciente, com algumas peculiaridades, uma delas é falta de tempo para avaliar, pois nem sempre estará disponível para realizar uma avaliação por completa, devido alguns pacientes serem admitidos na UTI com um quadro agudo precisando de intervenção fisioterapêutica imediata, por outro a pacientes que chegam estáveis logo podendo realizar uma avaliação mais completa.

O profissional precisa ser um generalista e conhecer assuntos sobre ventilação mecânica, sistema respiratório, interpretação de exames laboratoriais, e de imagens para que se possa elabora um plano de tratamento.

Segundo Sarmento (2010) sem uma avaliação bem realizada é impossível identificar alterações apresentadas pelo paciente bem como traçar e realizar a conduta fisioterapêutica adequada, para que haja uma boa evolução e alta o mais rápido possível, pois quanto mais tempo o paciente ficar internado UTI mais chances de complicações ele poderá ter. São vários os fatores que devem ser avaliados com frequência para assegurar um bom atendimento ao paciente, haja vista que os pacientes internados nas unidades de terapia intensiva estão sujeitos a alterações hemodinâmicas, cardíacas, respiratórias, neurológicas, ortopédicas e etc.

Os sinais e sintomas apresentados pelo paciente influenciam bastante a tratamento e direcionam as investigações subsequentes, pacientes internados nas UTIs geralmente apresentam comprometimento importante em sua função pulmonar, podendo ser modificado e ou variar de um instante para o outro a avaliação deve conter inicialmente identificação do paciente, logo sinais vitais, exame físico, exames complementares e laboratoriais que irão contribuir na conduta a ser realizada Deve ser realizada primeiramente uma anamnese colhendo os dados pessoais do paciente bem como dados pertinentes sobre o paciente desde o momento da sua internação, como histórias da doença atual, patológica pregressa, social e familiar deste paciente, alem de identificar na Historia clinica o sexo, idade, altura, peso, endereço, telefone para contato, estado civil, numero de dias de internação, dias de acessos periféricos e centrais, diagnostico médico dentre outros, estes dados basicamente são de grande importância para o paciente. A avaliação de ser constante e deve ser realizada a cada troca de plantão, pelo fisioterapeuta verificando o prontuário do paciente e as condutas já realizadas, verificando a efetividade do tratamento e se tal conduta esta refletindo melhora no quadro do paciente, tudo deve ser anotado no prontuário.

A diversidade de informações que o hemograma pode fornecer, embora em geral bastante inespecíficas, torna esse exame subsidiário um dos mais solicitados nas práticas clínica e cirúrgica. As informações fornecidas pela análise do sangue periférico pretendem responder a duas questões básicas: a medula óssea está produzindo um número suficiente de células maduras de diferentes linhagens? os processos de proliferação, diferenciação e aquisição de funções de cada tipo celular estão se desenvolvendo de maneira adequada em todas as linhagens celulares? Essas perguntas podem ser respondidas pelos parâmetros numéricos fornecidos pelos sistemas hematológicos automatizados e pelo exame morfológico das células à microscopia óptica. Assim, a somatória da análise de: aspectos quantitativos + aspectos morfológicos + conhecimento fisiopatológico dos distúrbios da hematopoiese será de grande auxílio diagnóstico em diversas condições clínicas, servindo de importante subsídio para a observação da medula óssea, podendo ser indicativas de diversos distúrbios medulares.

Um estudo realizado em 2002 com o objetivo de identificar os componentes do hemograma considerados úteis na prática clínica revelou resultados interessantes. Somente 4 dos 11 parâmetros rotineiramente fornecidos foram selecionados como úteis e frequentemente utilizados por mais de 90% dos profissionais inquiridos: dosagem de hemoglobina (Hb), determinação do hematócrito (Ht), contagens de plaquetas e de leucócitos.

ERITROGRAMA

O eritrograma é a primeira parte do hemograma. É o estudo dos glóbulos vermelhos, ou seja, das hemácias, também chamadas de eritrócitos.

Vejam esse exemplo fictício abaixo. Lembre-se que os valores de referência podem variar entre laboratórios.

 

                                                                 _{Tabela: MD Saúde}

Os três primeiros dados, contagem de hemácias, hemoglobina e hematócrito, são analisados em conjunto. Quando estão reduzidos, indicam anemia, isto é, baixo número de glóbulos vermelhos no sangue. Quando estão elevados indicam policitemia, que é o excesso de hemácias circulantes.

Se por um lado, a falta de hemácias prejudica o transporte de oxigênio, por outro, células vermelhas em excesso deixam o sangue muito espesso, atrapalhando seu fluxo e favorecendo a formação de coágulos.

LEUCOGRAMA

É o estudo dos leucócitos células responsável pela defesa celular e imunidade do organismo. Quando há o aumento dos Leucócitos é porque o paciente esta com alguma infecção, isto é chamada leucocitose que pode estar relacionada com necrose tecidual, infarto queimaduras dentre outros pode  também vir a ocorrer a diminuição dos leucócitos levando a uma leucopenia, o que tornara o paciente mais propicio a infecções, pode ser causada por utilização de medicamentos tais com anti-hipertensivos, antibióticos e ou por substâncias utilizadas em tratamento de diabéticos e ou por drogas quimioterápicas. Os leucócitos são, na verdade, um grupo de diferentes células, com diferentes funções no sistema imune. Alguns leucócitos atacam diretamente o invasor, outros produzem anticorpos, outros apenas fazem a identificação e assim por diante.O valor normal dos leucócitos varia entre 4000 e 11000 células por mm³ de sangue.

PLAQUETOMETRIA

As plaquetas são as células responsáveis pelo início do processo de coagulação. Quando um tecido de qualquer vaso sanguíneo é lesado, o organismo rapidamente encaminha as plaquetas ao local da lesão. As plaquetas se agrupam e formam um trombo, uma espécie de rolha ou tampão, que imediatamente estanca o sangramento. Graças à ação das plaquetas, o organismo tem tempo de reparar os tecido lesados sem que haja muita perda de sangue.

O valor normal das plaquetas varia entre 150.000 a 450.000 por microlitro (uL). Porém, até valores próximos de 50.000, o organismo não apresenta dificuldades em iniciar a coagulação.

Quando os valores se encontram abaixo das 10.000 plaquetas/uL há risco de morte uma vez que pode haver sangramentos espontâneos.

Quando elevadas são chamadas de trombocitose e quando diminuída de trombocitopenia. Pacientes com as plaquetas muito baixas estão mais predispostos a sangramentos, e plaquetas muito elevadas podem levar a formação de trombos.

A interpretação do hemograma não se restringe as modificações qualitativas e quantitativas de seus elementos aliadas as às degenerações e outras alterações. É necessária a avaliação dos dados clínicos junto com o exame físico do paciente, para que se forme um quadro hematológico completo, o que facilita o diagnóstico.

INTERAÇOES FISIOTERAPÊUTICAS

LEUCOGRAMA	Leucocitoses >14.000 células/mm³ podem comprometer o desmame ventilatório devido ao quadro infeccioso.	Leucopenia < 4.000 células/mm³: pacientes podem estar mais suscetíveis a infecções oportunistas, que podem comprometer sua estabilidade clínica.
ERITROGRAMA	Hemoglobina<9g/dL pode indicar insucesso do desmame	Atividades de reabilitação com o paciente apresentando hematócrito <30% e ou hemoglobina <9g/dL podem levar o paciente  a comprometimentos como IRpa, DPOC ou IAM (cardiopatias)
PLAQUETOMETRIA	Pacientes com trombocitose acentuada >600.000 células/mm³ podem apresentar maior risco de acidentes tromboembólicos.	Pacientes com trombocitopenia acentuada (<100.000 células/mm³) são mais suscetíveis a riscos de apresentarem esquimoses e hematomas após abordagem fisioterapêutica.

_{Tabela:NASCIMENTO 2011}

REFERÊNCIAS

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA. Yonnara D´Angelo de Oliveira Lopes, Dayana Priscila Maia Mejia.Pós-graduação em Terapia Intensiva – Faculdade Ávila. www.portalbiocursos.com.br/artigos/fisio_intensiva/23.pdf

FISIOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO EM UNIDADE DE TERAPIA

INTENSIVA (UTI) COM TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO E TRAUMA

TORACOABDOMINAL FECHADO.Lucimara Toledo Machovsk, Maurícia Cristina  Mirian C. da Costa Fagundes.Faculdade União das Américas - Uniamérica, Foz do Iguaçu, Paraná.

www.uniamerica.br/site/arquivos/1seminario-fisioterapia/Artigo_TCE_TAF_revisada%20Lucimara-Miriam.pdf

O HEMOGRAMA: IMPORTÂNCIA PARA A INTERPRETAÇÃO DA BIÓPSIA. BLOOD CELL ANALYSIS: THE IMPORTANCE FOR BIOPSY INTERPRETATION.Helena Z. W. Grotto. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2009;31(3):178-182.

FISIOTERAPIA NO PACIENTE SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA.PHYSIOTHERAPY ON THE MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS.George Jerre1, Marcelo A. Beraldo2, Thelso de Jesus Silva3, Ada Gastaldi4, Claudia Kondo5 ,Fábia Leme6, Fernando Guimarães7, Germano Forti Junior8, Jeanette J. J. Lucato9, Joaquim M. Veja10, Alexandre Luque11, Mauro R. Tucci12, Valdelis N. Okamoto13.Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 19 Nº 3, Julho-Setembro, 2007.

Interpretação de Exames Laboratoriais para o Fisioterapeuta. Alexandre do Nascimento Justiniano.Editora Rubio LTDA 2011. http://issuu.com/editorarubio/docs/interpretacaoexameslaboratoriaisparafisioterapeuta

CRITÉRIOS E UTILIZAÇÃO DA MANOBRA DE PEEP-ZEEP

Pós Graduanda em Fisioterapia Intensiva: Josiane Coelho Silva do Nascimento

Segundo Santos et al (2009), os pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva (VMI) que lhes fornece um sistema de ventilação e oxigenação com a finalidade de manter uma adequada ventilação alveolar, restaurar o equilíbrio ácido-básico e reduzir o trabalho respiratório, acabam apresentando diversos componentes que dificultam a depuração das secreções pulmonares como inadequada umidificação, altas frações de oxigênio, uso de sedativos e ou anestésicos, doenças pulmonares basais e a presença de uma via aérea artificial que dificulta, mecanicamente, a eliminação das secreções na altura da traquéia. A retenção de secreção contribui para episódios de hipoxemia, atelectasia e pneumonia associada ao ventilador. No tratamento de pacientes que recebem VMI, a fisioterapia respiratória tem como objetivo melhorar sua função pulmonar, através da desobstrução brônquica, da expansão das áreas pulmonares colapsadas, e conseqüentemente equilíbrio da relação ventilação/perfusão. Alguns estudos demonstraram a eficácia da fisioterapia na resolução de atelectasias e promoção de higiene brônquica.

As manobras de higiene brônquica objetivam a mobilização e eliminação de secreções pulmonares. Essas manobras incluem drenagem postural, tapotagem, pressão torácica, vibrações torácicas, Huffing e a compressão torácica associada a ZEEP ( zero and expiratory pressure), a qual consiste na elevação da PEEP até um mínimo de 10cmH2O. Um instante antes de realizar as manobras de vibrocompressão torácica, zera-se a PEEP elevando-a, em seguida, para seu valor normal. Esta técnica auxilia na mobilização de secreções brônquicas de pacientes submetidos a VM, mas está contra-indicada na presença de instabilidade hemodinâmica, de hipertensão intracraniana e fístula broncopleural (COSTA, 2004).

Nesta técnica, ocorre insuflação dos pulmões por meio do aumento da PEEP, seguido de rápida descompressão pulmonar pela redução abrupta da PEEP até zero cmH20, acompanhada pela vibrocompressão torácica manual. Teoricamente, ao aumentar a PEEP por um intervalo mínimo de 30 segundos o gás é redistribuído através da ventilação colateral, alcançando alvéolos adjacentes previamente colapsados por muco. Essa redistribuição propicia a reabertura de pequenas vias aéreas descolando o muco aderido à sua parede. Posteriormente, ao diminuir a PEEP para 0 cmH2O, altera-se o padrão de fluxo expiratório interferindo no mecanismo de duas fases e potencializando o carreamento das secreções descoladas (RODRIGUES, 2007).

Na técnica PZ o fluxo inspiratório se mantém inalterado e ocorre elevação significante do fluxo expiratório no momento da redução da PEEP para zero (ZEEP). Este efeito ocorre, sobretudo, pela súbita despressurização da via aérea associada à compressão torácica manual, o que gera aumento do volume corrente exalado em um menor tempo expiratório. É possível pensar que uma das vantagens desta técnica seja a mimetização da tosse, com a saída rápida de ar dos pulmões sem a desconexão do ventilador. Esta técnica tem características peculiares em relação às demais, principalmente pela manutenção da conexão paciente/ventilador, bem como, o controle preciso das variáveis de fluxos e pressões impostas ao sistema respiratório durante a execução da técnica (RODRIGUES, 2007).

 Referências

Costa, Dirceu. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Editora Atheneu, 2004.

Rodrigues, M. V. H. Estudo do comportamento hemodinâmico, da troca gasosa, da mecânica respiratória e da análise do muco brônquico na aplicação de técnicas de remoção de secreção brônquica em pacientes sob ventilação mecânica. São Paulo, 2007.  Disponível em www.cardiopneumo.incor.usp.br/...

Santos, F. R. A.; Júnior, l. c. s.; Júnior, L. A. F.; Veronezi, J. Efeitos da compressão torácica manual versus a manobra de PEEP-ZEEP na complacência do sistema respiratório e na oxigenação de pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(2):155-161. Disponível em www.scielo.br/pdf/rbti/v21n2/07.

Atuação da Fisioterapia no paciente com Esclerose Lateral Amiotrófica

Pós Graduanda em Fisioterapia Intensiva: Monik Pinagé

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neuromuscu­lar de caráter degenerativo e de causa desconhecida, que compro­mete tanto o Sistema Nervoso Central quanto o Periférico. Esta afecção é caracterizada pela morte seletiva de um grupo de neurô­nios motores da medula, do tronco cerebral e das vias cortico-es­pinhais e cortico-bulbares. A insuficiência respiratória progressiva é a principal causa de morte nos pacientes acometidos (BANDEIRA; QUADROS; ALMEIDA; CALDEIRA, 2010).

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é considerada a doença de características mais devastadoras entre todas. Seu diagnóstico é carregado de fatalismo e seu estudo tem sido objeto de trabalho de um grande número de pesquisadores em todo mundo (XEREZ, 2008).

O fisioterapeuta deve atender às necessidades individuais de cada paciente, considerando-se o grau de força muscular dos membros superiores e inferiores, o tônus muscular, o padrão da marcha e o gasto de energia necessário para a realização de determinadas atividades. Demonstraram que o uso de órteses em pacientes com comprometimento da função respiratória requer maior dispêndio de energia do que a sua não utilização (FACCHINETTI; ORSINI; LIMA, 2009).

Apesar dos benefícios relacionados à prática de exercícios mencionados nos estudos anteriores, ambos excluem os pacientes em estágios mais avançados da doença e que possivelmente apresentariam algum tipo de limitação para a realização dos exercícios (FACCHINETTI; ORSINI; LIMA, 2009).

Com a falta de movimentos nos membros inferiores, o risco de Trombose venosa profunda aumenta. São recomendadas medidas gerais, como elevação dos MMII, fisioterapia e uso de meio elástica (XEREZ, 2008).

Apesar do prognóstico reservado dos pacientes com ELA, um programa de exercícios de fortalecimento pode ser um componente essencial do tratamento; Variáveis como estágio da doença, intensidade e carga dos exercícios devem ser consideradas antes da elaboração de um plano de tratamento e frequentemente revisadas; A prática regular de exercícios de carga e intensidade moderadas pode resultar em melhora do déficit motor, da capacidade funcional e da qualidade de vida. É possível que o uso da ventilação não invasiva durante a realização dos exercícios permita uma maior tolerância à prática de atividades físicas e, por isso, reduza as complicações associadas à imobilidade, atenuando-se desta forma a taxa de progressão da doença (FACCHINETTI; ORSINI; LIMA, 2009).

A fisiopatologia da insuficiência respiratória nas doenças neuromusculares é complexa e pode envolver inúmeros fatores associados ou não. Alterações no controle da ventilação, aparecimento de sinais de fadiga muscular respiratória, alterações nas propriedades mecânicas do sistema respiratório, mudanças na troca gasosa, especialmente no período noturno, e a disfunção do trato respiratório superior são algumas possibilidades. Para quantificar estas modificações respiratórias os estudos acerca do uso da VNI na ELA verificam: as trocas gasosas e o equilíbrio ácido básico, por meio da gasometria arterial, a Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2), através da oximetria, a força dos músculos ventilatórios, utilizando a manovacuometria, e a mensuração dos volumes, capacidades e índices integrados, por meio da espirometria. Vale ressaltar que a indicação da VNI nos portadores de ELA vem sendo indicada quando há uma redução de 50% do valor predito para Capacidade Vital Forçada (CVF) (PRESTO; ORSINI; PRESTO; CALHEIROS; FREITAS; MELLO; REIS; NASCIMENTO, 2008).

Ensinar ao paciente e seus cuidadores as técnicas de movimentos expiratórios assistidos usando a tosse assistida manualmente, também pode ser feita pelo fisioterapeuta (XEREZ, 2008).

A degeneração dos neurônios motores inferiores e superiores, atingindo a medula espinhal, o tronco encefálico e o córtex motor resultam na definição da ELA como doença do neurônio motor. No momento que os músculos ventilatórios são comprometidos os indivíduos apresentam restrições pulmonares, caracterizadas por redução da Capacidade Vital (CV) e do Volume Corrente (VC) com, consequente, insuficiência respiratória crônica (PRESTO; ORSINI; PRESTO; CALHEIROS; FREITAS; MELLO; REIS; NASCIMENTO, 2008).

É sabido que não há uma terapia curativa para ELA. Porém, os efeitos das intervenções refletem na melhoria da qualidade de vida e o aumento da sobre­vida. Um exemplo é a deterioração da função ventila­tória, um importante fator de impacto na qualidade de vida e sobrevivência destes doentes. A melhora desta qualidade se reflete após o tratamento dos distúrbios do sono com suporte ventilatório não invasivo durante o período noturno na fase inicial da doença (BANDEIRA; QUADROS; ALMEIDA; CALDEIRA, 2010).

A utilização da VNI nos pacientes com ELA tem sido empregada nos últimos anos com o objetivo de corrigir a insuficiência respiratória e, por conseguinte, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência destes indivíduos. Entretanto, algumas dúvidas ainda existem quanto ao prolongamento da vida após o uso de VNI nas fases iniciais do acometimento respiratório (PRESTO; ORSINI; PRESTO; CALHEIROS; FREITAS; MELLO; REIS; NASCIMENTO, 2008).

O uso de ventilação mecânica não invasiva durante o exercício aeróbico permitiu uma maior tolerância à realização da atividade física. Tal recurso permitiu que os pacientes que realizaram o exercício aeróbico, mesmo em um estágio mais avançado da doença, desfrutassem dos benefícios resultantes da prática de exercícios demonstrados neste estudo através de um retardo na progressão da doença e de um melhor desempenho nos testes da função respiratória (FACCHINETTI; ORSINI; LIMA, 2009).

A fisioterapia respiratória parece melhorar a qualidade de vida e reduzir as complicações respiratórias causadas pela retenção de secreção e perda da capacidade de tosse (PRESTO; ORSINI; PRESTO; CALHEIROS; FREITAS; MELLO; REIS; NASCIMENTO, 2008).

Referências

BANDEIRA, Fabricio Marinho; QUADROS, Nadja Nara C.; ALMEIDA, Karlo Josefo; CALDEIRA, Rafaela. Avaliação da qualidade de vida de pacientes portadores de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) em Brasília. Artigo Cientifico (Rev Neurocienc 2010;18(2):133-138). Brasília, 2010. Disponível em: http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2010/RN1802/412%20original.pdf. Acesso em: 24/05/2013.

FACCHINETTI, Livia D.; ORSINI, Marco; LIMA, Marco Antonio. Os riscos do exercício excessivo na Esclerose Lateral Amiotrófica: atualização da literatura. Artigo Cientifico (Rev Bras Neurol, 45 (3): 33-38, 2009). Rio de Janeiro, 2009. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/0101-8469/2009/v45n3/a33-38.pdf. Acesso em: 24/05/2013.

PRESTO, Bruno; ORSINI, Marco; PRESTO, Luciana; CALHEIROS, Mirian; FREITAS, Marcos; MELLO, Mariana; REIS, Carlos; NASCIMENTO, Osvaldo.  Ventilação Não-Invasiva e Fisioterapia Respiratória para pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica. Artigo Cientifico (Rev Neurocienc 2008:in press). Rio de Janeiro, 2008. Disponível em: http://www.todosporela.org.br/site/downloads/5996deb2f4c5f5e755567a425e335bfb.pdf. Acesso em: 24/05/2013.

XEREZ, Denise R. Reabilitação na Esclerose Lateral Amiotrofica: revisão da literatura. Artigo Cientifico (ACTA FISIATR 2008; 15(3): 182 – 188). Rio de Janeiro, 2008. Disponível em: http://todosporela.org.br/site/downloads/ee63006941780db5ab3d929d906408bd.pdf. Acesso em 25/05/2013.

INTERAÇÃO DAS DROGAS VASOATIVAS E A FISIOTERAPIA EM PACIENTES DE UTI

Pós Graduanda em Fisioterapia Intensiva: Katt Anne Simões Farias Lima

Comumente empregadas nos pacientes graves, as drogas vasoativas são de uso corriqueiro nas unidades de terapia intensiva e o conhecimento exato da sua farmacocinética e farmacodinâmica é de vital importância para o intensivista, pois daí decorre o sucesso ou mesmo o insucesso de sua utilização. O termo droga vasoativa é atribuído às substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e com respostas dose dependente de efeito rápido e curto, através de receptores situados no endotélio vascular.

Então, na maioria das vezes, é necessário o uso da monitorização hemodinâmica, invasiva, quando da utilização dessas substâncias, pois suas potentes ações determinam mudanças drásticas tanto em parâmetros circulatórios como respiratórios, podendo, do seu uso inadequado, advirem efeitos colaterais indesejáveis, graves e deletérios, que obrigam sua suspensão.

Tem como objetivo manter pressão arterial adequada e perfusão tecidual quando a reposição volêmica adequada não consegue fazê-lo. Dar suporte inotrópico para otimização do débito cardíaco conforme necessário. A terapia vasopressora não deve ser iniciada a não ser que o paciente esteja com a volemia ajustada. O uso de vasopressores pode ser necessário de forma transitória, mesmo com a volemia não adequada, quando ocorrer hipotensão importante. Pressão arterial deve ser o objetivo da terapia vasopressora e a restauração de perfusão adequada o critério de efetividade.

A perfusão tecidual e a oxigenação celular representam o mais importante objetivo da circulação,que é o suprimento do metabolismo corporal mesmo em condições não ideais. A oferta de oxigênio é a medida mais direta da função circulatória e o consumo de O2 é a medida mais direta da atividade metabólica. Imagina-se, então, que a distribuição inadequada de O2 , em face da demanda metabólica, aumentada devido a fatores como trauma, perda de sangue e infecção, produzam hipoxemia tecidual, disfunção orgânica e morte.

As drogas vasoativas têm ação, principalmente, sobre os parâmetros que regulam o DC. Este é determinado pelo produto do volume sistólico (VS) e freqüência cardíaca (FC). O VS depende das pressões e dos volumes de enchimento ventricular (pré-carga), da contratilidade do miocárdio e da resistência ao esvaziamento ventricular (pós-carga).

A FC é determinada pela capacidade de reação cronotrópica do coração à estimulação simpática, durante a reação de estresse. A distribuição de O2  aos tecidos depende diretamente do DC e do conteúdo arterial de O2.

Por outro lado, o VO2  varia de acordo com necessidades metabólicas, sendo estas extremamente mutáveis e dependentes dos mecanismos envolvidos na agressão e integridade teciduais.

A fisioterapia no paciente criticamente enfermo na uti tem exigido cada vez mais com que o fisioterapeuta forneça conhecimentos e embasamento científicos do seu papel no manejo desse paciente crítico, sendo vista como uma parte integrante da equipe multidisciplinar na maioria das UTIs, porém necessita demonstrar boa relação custo benefício. Os pacientes na UTI têm múltiplos problemas que mudam rapidamente em resposta ao curso da doença e a condução médica e diante do uso das drogas vasoativas. Ao invés do tratamento padronizado, abordagens em condições variadas, podem ser extraídas de princípios da prática, que podem orientar a avaliação do fisioterapeuta, avaliação e prescrição das intervenções e suas freqüentes modificações para cada paciente na UTI. É importante lembrar sempre e termos em mãos recursos e abordagens atualizadas pois como a sua ação é imediata temos que manter uma monitorização constante. as técnicas fisioterapêuticas serão as mesmas porém usadas com cautelas respeitando os critérios de restrições de  acordo com o quadro clinico no momento. 

  

Bibliografia

1. Azeredo CAC - Fisioterapia Respiratória. Bonsucesso, RJ. Panamed, 1984.

2.Fisioterapia-Educação á distância.I. Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva.II.Jocimar Avelar III.Dias, Cristina Márcia.

3.Slutzky LC. In:Sarmento GJ,Vega JM, Lopes NS. Fisioterapia em UTI. Avaliação e Procedimentos.1.ed.São Paulo: Atheneu; 2006.v. 1.p.299-322.

A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA MOTORA EM PACIENTES CRÍTICOS

Pós Graduanda em Fisioterapia Intensiva: Cláudia Roberta

Em muitos hospitais, a fisioterapia é vista como parte integrante do tratamento de pacientes nas unidades de terapia intensiva (UTI). Imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza são problemas comuns em pacientes com insuficiência respiratória ventilados mecanicamente e podem contribuir para o prolon­gamento da hospitalização. Pacientes em ventilação mecânica (VM) prolongada frequentemente apresentam fraqueza da musculatura perifé­rica e respiratória que prejudicam seu estado funcional, nutricional  e sua qualidade de vida. O objetivo da fisioterapia em pacientes na VM prolongada é minimizar a perda de mobilidade, melhorar a independência funcional e facilitar o desmame.

A fisioterapia motora tem por objetivo específico evitar a síndrome do imobilismo através de um programa de exercícios gradual que pode ser iniciado tão logo o paciente o paciente se torne hemodinamicamente estável, com o objetivo de melhorar a função cardiovascular, respiratória, musculoesquelética, além do bem estar psicológico do paciente e de seus familiares, entre outras complicações.

Geralmente o sistema musculoesquelético é o mais acometido pelo imobilismo, as limitações funcionais podem prejudicar as transferências, posturas e movimento no leito e em cadeiras de rodas, dificultar as AVD`s, alterar o padrão da marcha e aumentar o risco de formação de úlceras de pressão.

Como resultado de todas as alterações do sistema ósseo, articular e muscular, podem surgir complicações graves a estes sistemas. É fundamental que o fisioterapeuta além da preocupação quanto à melhora da capacidade respiratória, tenha muita atenção à capacidade motora, tentar atuar juntamente pode trazer grandes benefícios ao paciente acamado como: evitar atrofia muscular e manter e/ou restaurar amplitude articular; prevenir trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pneumonias e hipotensão postural;  aliviar a dor;  diminuir ou prevenir edemas; melhora do condicionamento cardiovascular; reduzir o tempo de internação; restaurar a funcionalidade para atividades de vida diária (AVDs); preparar para deambulação, quando o paciente tiver tais condições.

O Tratamento pode ser feito com exercícios passivos, ativo-assistido, ativo-livre, ativo-resistido, isométricos. Promover a reeducação postural, a conscientização corporal, o relaxamento muscular, estimular movimentação no leito e independência nas atividades.

Segundo Fraça et al., 2009, as complicações inerentes à VM prolongada são de origem multifatorial. A imobilidade no leito, desordens clínicas como a sepse e a síndrome da resposta in­flamatória sistêmica (SIRS), déficit nutricional e exposição a agentes farmacológicos como bloqueadores neuromusculares e corticosteróides, traduzem todos os fatores que podem afe­tar adversamente o status funcional e resultar em maior perío­do de intubação orotraqueal e internação hospitalar.

A mobilização precoce tem mostrado redução no tempo para desmame da ventilação e é a base para a re­cuperação funcional. Nela devem estar incluídas, atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios motores na cama, sedestação a beira do leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e deambulação.

O posicionamento adequado no leito dos pacientes na UTI pode ser usado com o objetivo fisiológico de otimizar o transporte de oxigênio através do aumento da relação ven­tilação-perfusão (V/Q), aumento dos volumes pulmonares, redução do trabalho respiratório, minimização do trabalho cardíaco e aumento do clearance mucociliar. Além de tam­bém otimizar o transporte de oxigênio, a mobilização reduz os efeitos do imobilismo e do repouso. Os exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos visam manter a movimentação da articulação, o comprimento do tecido muscular, da força e da função muscular e diminuir o risco de tromboembolismo. Portanto, a mobilização precoce é um proce­dimento viável e seguro, que promove aumento da força mus­cular, permite em poucos dias a transferência do paciente da cama para a cadeira e a deambulação, e um menor tempo de internação na UTI e hospitalar.

Os riscos da imobilização em doentes críticos ventilados mecanicamente não são bem esclarecidos. Entretanto, é evi­dente que os sobreviventes apresentem fraqueza e fadiga persis­tente, prejudicando sua qualidade de vida. A mobilização pre­coce é uma área nova e com poucas evidências até o momento. No entanto, recentes estudos têm confirmado que a mobili­zação em pacientes ventilados mecanicamente é um procedi­mento seguro e viável, diminuindo o tempo de internação na UTI e hospitalar. Porém mais estudos se fazem necessário para se identificar o tipo de exercício, duração, intensidade e a reper­cussão da fisioterapia motora precoce em grupos específicos de pacientes.

Especializanda: Cláudia Roberta Tavares da Silva.

 Referência:

França EET, Ferrari FR, Fernandes Patrícia V, Cavalcanti R, Duarte A, Aquim EE, Damasceno MCP. Força tarefa sobre a fisioterapia em pacientes críticos adultos: Diretrizes da Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória e Te­rapia Intensiva (ASSOBRAFIR) e Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). [Internet]. [citado 2009 Nov 11]. Disponível em: http://www.amib.org.br/pdf/DEFIT.pdf

Manobra de Bag Squeezing e seus benefícios

Pós Graduanda em Fisioterapia Intensiva: Nathalye Veras César

A técnica de Bag Squeezing também conhecida como de técnica de hiperisuflação pulmonar, foi descrita em 1968 por Clemente e Hubsch consiste em uma serie de excursões respiratórias ampla, profundas, com uma pausa inspiratória de 3 segundos, seguidos de rápidas expiratórias para simular a tosse e liberação repentina com ambu, o que gera um alto fluxo expiratório. Durante a fase expiratória e realizado a vibrocompressão torácica de forma constante e lenta, proporcionando também o fluxo expiratório e mobilização das secreções das vias aéreas inferiores para as vias aéreas superiores sendo realizado após a aspiração traqueal.

 Segundo Azeredo o uso do manômetro de pressão e imprescindível (pressão máxima de 30 cm H2o), bem como o uso do soro fisiológico para fluidificação da secreção. É uma técnica frequentemente utilizada por fisioterapeuta na Unidade de terapia Intensiva para assistir o paciente sob ventilação mecânica, tanto na prevenção do colapso pulmonar e retenção de secreções, como atelectasias e infecções bronco pulmonares.

Segundo Berney at; diversos estudos verificaram o aumento da complacência estática do sistema respiratório, redução da resistência total do sistema respiratório, (aumento da pressão arterial de oxigênio (PaO₂) e da saturação arterial de oxigênio (SaO₂), além da resolução das áreas de atelectasia avaliada por radiografia do tórax após aplicação da hiperinsuflação manual. Instabilidade hemodinâmica, pressão intracraniana elevada, hemorragia Peri-intraventrIcular grave, distúrbios hemorrágicos e refluxo gastresofágico são contraindicações da técnica.

Segundo Menkes at, a hiperinsuflação pulmonar parece promover a expansão das unidades alveolares colapsadas, por meio do aumento do fluxo aéreo para as regiões atelectasiadas, através dos canais colaterais, do mecanismo de interdependência alveolar e da renovação de surfactante nos alvéolos.

Referência Bibliográfica

AZEREDO, Carlos. Fisioterapia respiratória moderna- São Paulo; Manole 1993.

BERNEY S, Denehy L, Pretto J; Menkes HA, Traystman RJ  - Head-down tilt and manual hyperinflation enhance sputum clearance in patients who are intubated and ventilated. Aust J Physiother, 2004; 50:9-14. (Revista Bras. Terapia intensiva) - 2007